LASTEN JA NUORTEN MASENNUS

Johdanto 

Lasten ja nuorten  psyykkinen pahoinvointi ilmenee tunne-elämän oireina ja käyttäytymisen häiriöinä. Valtakunnallisessa Lapset-tutkimuksessa todettiin, että yli viidesosalla lapsista esiintyi runsaasti psyykkistä oireilua ja 10-15 % lapsista kärsi senlaatuisesta psyykkisestä häiriöstä, johon olisi tarvittu lisätutkimusta ja hoitoa. Lasten ja nuorten psyykkisten häiriöiden tunnistamisessa ja hoitoonohjauksessa esiintyy edelleen vakavia puutteita. Lasten ja nuortenpsyykkisten häiriöiden tutkiminen ja määrittäminen on aina vaativa tehtävä, koska lapsen ja nuoren psyyke muuttuvat koko ajan kehityksellisesti. Diagnosoinnissa on myös huomioitava lasten ja nuorten häiriöiden tilannesidonnaisuus ja yhteys vuorovaikutukseen sekä ihmissuhteisiin. Psyykkisten häiriöiden syntyyn vaikuttavat usein ympäristötekijät, perinnöllinen alttius sekä varhaiset fyysisen ja psyykkisen kehityksen ongelmat. Osa häiriöistä puhkeaa jo lapsuudessa, muuntuu kehityksen edetessä ja voi altistaa samanlaisille tai muille psyykkisille häiriöille myöhemmin. Helpoiten lasten ja nuorten oireista huomioidaan ne, jotka vaikuttavat eniten ympäristöön. Sen sijaan ulkopuolisen on vaikeampi havainnoida sitä, mitä lapsi tai nuori sisimmässään tuntee. Lasten ja nuorten masennuksen tutkiminen ja hoito ovat olleet keskeisiä lasten- ja nuorisopsykiatrian tutkimus- ja kehittämis-kohteita viime vuosikymmeninä, minkä johdosta tieto ja ymmärrys lasten ja nuorten masennuksesta on koko ajan lisääntynyt. Nykykäsityksen mukaan  jo pieni vauvakin voi olla masentunut. 

Masennuksen syntyyn vaikuttavia tekijöitä 

Masennus on sairautena usein perinnöllisten, neurobiologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksen seurausta.  

Geneettisillä tekijöillä on todettu olevan noin puolessa tapauksista selvä yhteys mielialahäiriön synnyssä. Tutkimuksissa on todettu, että masentuneiden vanhempien lapsilla on 40% riski sairastua vakavaan masennukseen 20 ikävuoteen mennessä. Syy-yhteydet ovat kuitenkin hyvin monimut-kaiset ja kyseessä on todennäköisesti perimän ja ympäristön yhteisvaikutus.  

Neurobiologisia ilmiöitä tutkittaessa on havaittu, että masentuneiden potilaiden aivojen välittäjä-ainesysteemeissä on todettu häiriöitä. Erityisesti on tutkittu serotoniinin, noradrenaliinin, dopa-miinin ja kasvuhormonin merkityksiä. 

Psykologisina tekijöinä mm. erilaisilla menetyksillä on lasten ja nuorten masennuksen synnyssä merkittävä osa. Myös pitkäaikaiset perheen sisäiset ristiriidat ja muut kuormittavat tekijät voivat altistaa masennukselle samoin kuin muut psykiatriset tai fyysiset sairaudet, oppimisvaikeudet, hoivan ja huolenpidon puute ja varhaisten kiintymyssuhteiden turvattomuus. Merkittävä altistava tekijä on myös lapseen ja nuoreen kohdistuva väkivalta, joka voi olla psyykkistä, fyysistä tai seksuaalista.  

Sosiaaliset tekijät liittyvät lapsen ihmissuhdeverkostoon ja koko yhteiskuntaan. Tukiverkostojen puuttuminen tai heikkous altistavat masennukselle. Monenlaiset perhettä kohdanneet stressitekijät, kuten työttömyys, taloudelliset vaikeudet, ristiriidat ja sairaudet kuormittavat kaikkia perheen-jäseniä. Lapsen ja nuoren yksinäisyys, ryhmän ulkopuolelle joutuminen ja harrastusten puute altistavat myös masennukselle.  Toisaalta hyvä sosiaalinen tuki ja huolenpito voivat olla masennukselta suojaavia tekijöitä.  

Masennuksen esiintyminen  

Tutkimuksissa on masennusta todettu esiintyvän 1-4% jo päiväkoti-ikäisillä lapsilla. Lapset tutkimuksessa todettiin, että vakavaa masennusta esiintyi 3,4%:lla 8-vuotiaista koululaisista.

Nuoruusiän aikana yli 8%:lla nuorista esiintyy masennusta. Masennuksen elämänaikainen esiintyvyys aikuisikään mennessä on 15-20%. Ennen nuoruusikää masennusta esiintyy yhtä paljon tytöillä ja pojilla. Nuoruusiässä tytöillä masennuksen esiintyvyys on kaksinkertainen poikiin verrattuna.  

Masennuksen tunnistaminen 

Käsitteenä masennus on hyvin monimuotoinen, synnyltään psykobiologinen perusreaktio, joka koskettaa lähes kaikkia ihmisiä jossain elämän vaiheessa. Masennus voi ilmetä merkkinä, oireena, oireyhtymänä tai häiriönä.  

Merkkinä tai signaalina ilmetessään masennus tarkoittaa lyhytkestoista, ohimenevää tunnetilaa, johon voi liittyä kasvojen ilmeet, vähentyneet liikkeet ja eleet sekä kontaktista vetäytyminen. Masennuksen merkit ovat tyypillisesti lyhytkestoisia, hyvin tavallisia ja jokapäiväisiä.  

Sen sijaan masennusoireet ovat pidempään jatkuvia ja voimakkaampia ja niitä voi esiintyä pitkäaikaisissa kuormittavissa tilanteissa, jotka voivat liittyä esimerkiksi menetyksiin, muutoksiin ja epäonnistumisiin. Masennus ei kuitenkaan ole jatkuvaa ja oireettomiakin kausia esiintyy.  

Oire-yhtymänä tai häiriönä ilmetessään surullinen mieliala on yleensä hyvin voimakas ja pitkäkestoinen ja haittaa selvästi jokapäiväistä elämää. Ajoittain voi esiintyä kuitenkin oireettomiakin kausia. 

Masennuksen voi tunnistaa oirekriteereiden perusteella. Lapsilla ja nuorilla tavataan sekä yleisiä oireita että myös ikä- ja kehitysvaiheisiin liittyviä oireita, joiden tunnistaminen on myös tärkeätä. Voimassa olevassa ICD-10-tautiluokituksessa masentuneisuuden yleiset kriteerit ovat kaikissa ikäluokissa samat. 

Masennuksen pääoireet (ICD-10) 

1. Masentunut mieliala

2. Kyvyttömyys tuntea mielenkiintoa ja mielihyvää sekä kyvyttömyys nauttia elämästä

3. Voimattomuus, väsyminen ja aktiivisuuden väheneminen

Masennuksen muut oireet (ICD-10) 

1. Keskittymis- ja tarkkaavaisuuskyvyn heikkeneminen

2. Itsetunnon ja omanarvontunnon väheneminen

3. Syyllisyyden ja arvottomuuden tunteet

4. Niukka ja pessimistinen kuva tulevaisuudesta

5. Itsetuhoiset ja itsemurha-ajatukset

6. Unihäiriöt

7. Huonontunut ruokahalu

Masennus jaetaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan masennukseen.  

Lievässä masennuksessa edellytetään ainakin kahta pääoiretta ja kahta muuta oiretta ja kesto on vähintään kaksi viikkoa. Oireet tuntuvat  useimmiten potilasta häiritseviltä ja vaikuttavat jossain määrin arkielämän sujumiseen.  

Keskivaikeassa masennuksessa edellytetään kahta pääoiretta ja kolmesta neljään  muuta oiretta. Kesto on vähintään kaksi viikkoa ja masennus aiheuttaa huomattavaa haittaa esim. koulunkäynnille tai ihmissuhteille. Kummassakin edellä mainitussa sairaudenkuvassa voidaan erikseen erottaa myös masennus, johon liittyy elimellinen oireyhtymä, jolloin erilaisia elimellisiä oireita tulee esiintyä vähintään neljä.

Vaikea masentuneisuus voi esiintyä ilman psykoottisia (=todellisuuden taju pettää) oireita tai psykoottisten oireiden kanssa. Vaikeassa masennuksessa esiintyy kaikki kolme pääoiretta ja neljä muuta oiretta, joista joidenkin tulisi olla vaikeita. Psykoottiseen masennukseen liittyvät lisäksi deluusioita eli harhaluuloja ja hallusinaatioita eli aistiharhoja. 

Masennusoireet voidaan havaita lapsen käyttäytymisestä ja ne ilmenevät eri ikäkausina lapsen kehitysvaiheen mukaisesti ja ovat yhteydessä mm. lapsen motoriseen kehitykseen, kielen ja ilmaisukyvyn tasoon sekä temperamenttiin. Oireet voivat olla seurausta yrityksestä selviytyä masennuksesta tai pyrkimyksestä estää masennuksen esiintulo.  

Vauvan  masennus 

Vauvan masennusta arvioitaessa tulee arvioida varhaista vuorovaikutusta sekä tunnistaa puutteel-lisen vuorovaikutuksen piirteet. 

Vauvan masennuksen ilmenemismuotoja: 

• Oireina ilmeettömyys tai surullinen tai tyhjä ilme

• Katsekontaktin välttely

• Iloton ilme

• Ympäristöön suuntautuva innostus ja uteliaisuus puuttuvat

• Vuorovaikutusjokeltelu vähäistä tai puuttuu

• Ikätasoinen hymyily vähäistä tai puuttuu

• Runsasta itkuisuutta

• Valitteleva tai kitisevä itkuääni

• Ärtyvyys tai jatkuva tyytymättömyys

• Epäsäännöllinen nukkuminen (liian vähän tai liian paljon unta)

• Syömiseen liittyvät vaikeudet

• Heikentynyt lihasjänteys

• Hidas motorinen kehitys tai taantuma kehityksessä

 

Leikki-ikäisen (2-6v.) masennus 

• Lapsi on totinen ja niukka ilmeiltään

• Ärtynyt mieliala, levottomuus, marinaa, kyvyttömyyttä tuntea mielihyvää

• Ei kiinnostusta leikistä

• Vetäytymistä kaveruussuhteista

• Vaikeus kestää pettymyksiä-impulsiivisia aggressiivisia puuskia, tappeluja

• Leikeissä kuoleman, tuhoutumisen ja epäonnistumisen teemoja

• Uni- ja syömishäiriöt, somaattiset ongelmat

• Onnettomuusalttius

Kouluikäisen (7-12v.) masennus 

Masennus alkaa muistuttaa ilmeiltään ja oireiltaan aikuisen masennusta. Lisäksi esiintyy muuta moni-ilmeistä oirehdintaa mukaan lukien somaattiset oireet. 

• Mikään ei huvita tai kiinnosta

• Koulumenestys ei vastaa kykyjä (alisuoriutujat)

• Vetäytyminen ystävyyssuhteista

• Lapsi ilmaisee ja verbalisoi masentunutta mielialaa

• Aggressiivista, tuhoavaa käytöstä

• Itsekritiikki, negatiivinen minäkuva

• Itsetuhoinen käytös

• Tapaturmat ja intoksikaatiot (=lääkeaine- ja alkoholimyrkytystilat)

• Pellefasadit

Nuoren (13-18v.) masennus

Nuoruusiän kehitykseen kuuluu normaalistikin mielialan vaihteluja. Normaali alakuloisuuden tunne ei kuitenkaan vaikuta nuoren toimintakykyyn eikä aiheuta nuoruusiän kehityksen pysähtymistä.

• Muistuttaa yhä enemmän aikuisiän oireita

• Mielialan muuttuminen alakuloiseksi ja synkäksi

• Ärtyisyys, kiukkuisuus ja lyhytpinnaisuus

• Riitelyä

• Eristäytymistä

• Ruokahalumuutoksia

• Harrastukset eivät kiinnosta

• Välinpitämättömyys itsestä

• Koulutyöskentely vaikeutuu

• Keskittymisvaikeudet

• Epäsosiaalinen käyttäytyminen

• Runsas päihteiden käyttö

• Itsetuhoisuus

• Seksuaalisen käytöksen ongelmat

Muiden häiriöiden esiintyminen masennuksen yhteydessä 

Lapsuus- ja nuoruusiällä masennusta esiintyy sekä itsenäisenä taudinkuvana että yhdessä muiden psyykkisten häiriöiden kanssa. Suurimmalla osalla (40-80%) masentuneista lapsista ja nuorista esiintyy samanaikaisesti muitakin häiriöitä, joista tavallisimpia ovat käytöshäiriöt, ahdistuneisuus, tarkkaavaisuushäiriöt, sopeutumishäiriöt ja päihdehäiriöt. Samanaikaisesti esiintyvät häiriöt näyttävät vaikuttavan mm. masennuksen uusiutumiseen, kestoon, itsemurhayrityksiin ja itse-tuhoiseen käyttäytymiseen. Monien elimellisten sairauksien yhteydessä on todettu esiintyvän myös masentuneisuutta. 

Masennuksen diagnosointi 

Lasten ja nuorten psyykkisten häiriöiden ja masentuneisuuden tunnistamisessa ja hoitoon-ohjauksessa esiintyy edelleen vakavia puutteita, minkä vuoksi on erityisen tärkeätä kiinnittää huomiota näihin seikkoihin. Ylensä vanhemmat eivät tuo lapsiaan lääkärille mielenterveys-ongelmien takia, vaan lasten ja perheiden ongelmat on kyettävä havaitsemaan muiden, usein elimellisten oireiden taustalta. Tarvitaan monipuolista osaamista, perhekeskeistä työotetta ja verkostoitumista sekä koulutusta, sillä terveyskeskuslääkärit ovat arvioineet lastenpsykiatriset taitonsa monissa asioissa heikoiksi. 

Alkudiagnoosin tekevät usein muut kuin terveydenhuollon ammattilaiset, kuten vanhemmat, päiväkodin henkilökunta tai opettaja, jotka yleensä kääntyvät lastenneuvolan, terveyskeskuksen, koulu- tai opiskelijaterveydenhuollon, perheneuvolan tai yksityislääkärin puoleen. Osa nuorista voi hakeutua itsenäisesti em. paikkoihin apua hakemaan ja saamaan. 

Hyvän hoidon edellytys on oikea diagnoosi. Diagnosointi on usein vaikeaa ja edellyttää erikoissairaanhoidon tasoista osaamista lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian yksiköissä. Tutkimukseen voivat kuulua lapsen ja nuoren tilanteesta tarkka esitietojen kerääminen, fyysinen tutkiminen, tarvittaessa laboratoriokokeita, haastattelu, leikin tai toiminnan tarkkailu, psykologiset tutkimukset kehitystason, tunne-elämän, persoonallisuuden ja mm. oppimisvaikeuksien kartoittamiseksi ja perhetutkimus. Näiden laaja-alaisten tutkimusten tekemisen ja eri tutkimus-löydösten yhdistämisen jälkeen päädytään diagnoosiin. 

Apuna tutkimusten tekemisessä ja tietojen keräämisessä voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita, joilla saadaan tietoa mm. lapsilta ja nuorilta itseltään, vanhemmilta, päivähoidon henkilökunnalta ja opettajilta. Tarvittaessa voidaan tutustua lapsen ja nuoren koti-, päiväkoti- ja kouluympäristöön ja järjestää verkostoneuvotteluita tilanteen tarkemmaksi selvittämiseksi. 

Lasten ja nuorten masennuksen hoito 

Lasten ja nuorten masennusta kannattaa hoitaa. Hoito suositellaan aloitettavaksi psykososiaalisilla hoidoilla, joihin voi sisältyä potilaan ja hänen perheensä neuvontaa, varhaisen vuorovaikutussuhteen tukemista, tukijärjestelyjä kotona, päivähoidossa ja koulussa, liikuntaa ja riittävän unen turvaamista, ravitsemusneuvontaa, tukea antavia käyntejä ja psykoterapiahoitoa. Tarvittaessa suositellaan vanhempien ja koko perheen mukanaoloa hoidossa ja seurannassa. 

Hoidossa käytettyjä erilaisia psykoterapiavaihtoehtoja ovat mm. kognitiivinen yksilö- ja ryhmäpsykoterapia, interpersoonallinen terapia, psykodynaaminen yksilöpsykoterapia, psykoanalyysi, varhaisen vuorovaikutuksen hoitamiseen liittyvät psykoterapiahoidot, perheterapia ja erilaiset luovat terapiat, kuten musiikki- ja kuvataideterapia. Sopivan psykoterapiavaihtoehdon valinta ja järjestäminen tehdään yhteistyössä lapsen, nuoren, vanhempien ja hoitavan työryhmän kanssa. Sosiaalisten verkostojen tuki masentuneelle lapselle ja nuorelle on ensiarvoisen tärkeää. Perheen lisäksi koulu tai päivähoito sekä mahdolliset harrastusyhteisöt voidaan kytkeä terapeuttiseksi verkostoksi, joka tukee lasta ja nuorta hänen ongelmissaan ja pyrkii vahvistamaan heidän itsetuntoaan sekä parantamaan käsitystään omasta itsestään. Myös ikätovereiden muodostamalla verkostolla on merkitystä etenkin nuoruusikäisten hoidossa. Hoitoon ryhdyttäessä on erityisen tärkeää huomioida lapsen ja nuoren itsetuhoisuus ja mahdollinen itsemurhavaara ja valita hoitomuoto sen mukaisesti.  

Avohoito vai sairaalahoito? 

Kun masennus on diagnosoitu, on mietittävä, riittääkö lapselle ja nuorelle avohoito vai tarvitaanko sairaalahoitoa. Valintaan vaikuttavat masennuksen vaikeusaste sekä perheen voimavarat ja ympäristön tuki. Erityisesti itsetuhoista käyttäytymistä ilmentävä lapsi tai nuori, jonka perheellä on runsaasti omia huolia, tarvitsee usein hoidon alkuvaiheessa sairaalahoitoa. Masentuneen lapsen ja nuoren hoidossa olisi erityisen tärkeää ja toivottavaa, että hoitavat henkilöt pysyvät samoina pitkälläkin tähtäimellä. Sairaalahoito voidaan toteuttaa lasten- tai nuorisopsykiatrian osastoilla. 

Lääkehoidon mahdollisuuksista ja hoitosuosituksista 

Masennus on hyväksytty lääkehoidon indikaatioksi lapsille ja nuorille USA:ssa, mutta ei EU:ssa. Ruotsalaisten asiantuntijoiden mukaan fluoksetiinia on tutkittu enemmän kuin muita ryhmän lääkkeitä. Lapsilla ja nuorilla on raportoitu uusimpien masennuslääkkeiden käytön yhteydessä itsetuhokäyttäytymisen yleistymistä ja itsemurhariskin kasvua, mutta näyttö ei ole erityisen vahvaa. Vain fluoksetiinin osalta on riittävää näyttöä hyvästä hyöty-haittasuhteesta alle 18-vuotiaiden hoidoissa. Sivuvaikutusten ja tehon osoittamiseksi tarvitaan vielä lisätutkimusta. 

Ruotsalaiset asiantuntijat eivät suosittele lasten lievään  masennukseen lääkehoitoa, vaan psykososiaalisia hoitomuotoja. Sama koskee kaikkia alle 8-vuotiaiden masennustiloja. Keskivaikeaan masennukseen voidaan harkita vähintään 8 vuotta täyttäneille lääkehoitoa, elleivät muut hoidot ole selvästi auttaneet 6-8 viikon jälkeen. Vaikeassa masennuksessa SSRI-lääkehoidon voi käynnistää yhdessä psykososiaalisten toimenpiteiden kanssa. Potilaan tilaa ja kehitystä sekä lääkkeen haittavaikutuksia ja erityisesti itsetuho-oireita tulee seurata tarkoin. Suositus korostaa vanhempien ja koko perheen mukanaoloa hoidossa ja sen seurannassa. Myös Britanniassa annetut suositukset ovat samansuuntaiset. 

Mitä tulee nuoruusikäisten potilaiden lääkehoitoon näyttää siltä, että nuoruusiän masennuksen biologia eroaa jossain määrin aikuisten masennuksesta. Nuoren elimistö, mukaan lukien keskushermosta kehittyy vielä. Aikuisten tutkimuksista kertyneet tiedot eivät välttämättä ole sovellettavissa nuoriin. Lisätutkimusta tarvitaan tehon osoittamiseksi ja sivuvaikutusten riskien kartoittamiseksi niin lasten kuin nuortenkin osalta. Lääkehoidon liittämistä muuhun hoitoon tulisi harkita ainakin, mikäli masennus ei muilla keinoilla lievity 4-6 viikon kuluessa, vakavat masennusjaksot toistuvat, masennuksen oirekuvassa on psykoottisia piirteitä tai nuori on vakavasti itsetuhoinen. Lääkitys yleensä aloitetaan pienellä annoksella ja lääkehoidon vaikutuksia seurataan tiiviisti, erityistä huomiota kiinnitetään itsetuhoisuuden ja impulsiivisuuden lisääntymiseen mahdollisten muiden sivuvaikutuksien ja myönteisten vaikutuksien ohella. Lääkehoito suositellaan aloitettavaksi erikoissairaanhoidossa.

Miksi kannattaa puuttua ja hoitaa?  

Lasten ja nuorten masennuksen varhainen tunnistaminen, siihen puuttuminen ja hoitaminen on tärkeätä, koska masennus heikentää selvästi lapsen tai nuoren elämänlaatua ja vaikuttaa kielteisesti hänen ihmissuhteisiinsa sekä kotona että kodin ulkopuolella. Diagnoosin viivästyminen myös pidentää ja vaikeuttaa hoitoa sekä heikentää ennustetta. Varhainen hoito on myös kansantalou-dellisesti kannattavaa ja vähentää merkittävästi lasten, nuorten ja perheiden kokemaa inhimillistä kärsimystä. 

 

Hannu Leijala
Lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri
Ylilääkäri
Lasten- ja nuorisopsykiatrian toimintayksikköjohtaja
Seinäjoen keskussairaala
Etelä-Pohjanmaan shp:n kuntayhtymä 

 

takaisin