Masennus mielialahäiriönä  Tyypillisiä mielialahäiriöitä ovat vakava-asteinen masennustila, kaksisuuntaiset mielialahäiriöt (toistuvat masennus – maniatilat, bipolaarihäiriö), pitkäkestoinen lievempi masentuneisuushäiriö - dystymia sekä lievempi mielialan heilahteluhäiriö - syklotymia. Mielialahäiriössä on kyse tilasta, joka aiheuttaa yksilölle kärsimystä sekä aiheuttaa haittaa työelämässä ja sosiaalisissa suhteissa. Taustalla katsotaan olevan paljolti keskushermoston välittäjäainetoiminnan säätelyhäiriö, liittyen lähinnä serotoniiniin ja noradrenaliiniin.   Masentuneisuuden taustalla saattaa olla myös altistavina tekijöinä varhaislapsuuden menetykset.  Ajankohtaisena altistavana tekijänä saattaa olla läheisen ihmisen, esimerkiksi puolison menetys aikuisiällä, elämäntapahtumien ja tilanteiden väärintulkinta sekä heikko itseluottamus.  Mania nähdään joskus puolustusmekanismina ja reaktiona masentuneisuutta vastaan.   Vakava masennustila ilmenee mielenkiinnon menettämisenä esimerkiksi aiemmin tärkeisiin asioihin, kuten työhön ja sosiaaliseen kanssakäymiseen. Masennustilaan liittyy tyypillisesti energian puutetta, väsähtäneisyyttä, motivaation puutetta sekä ruokahalun heikentymistä. Tyypillisissä tapauksissa henkilö laihtuu huomattavastikin. Vakavassa masennustilassa esiintyy usein myös itsemurhaan liittyviä ajatuksia ja suunnitelmiakin. Henkilö saattaa kokea toivottomuutta ja avuttomuutta, tilanteen ollessa huonompi usein aamuisin. Tilaan liittyy mielihyvän ja mielenkiinnon menettäminen aiemmin mielenkiintoisiin asioihin. Masentuneisuus saattaa olla psykoottistasoista, jolloin henkilön todellisuudentaju on vääristynyt.  Tosin harhaluulot tai hallusinaatiot (harha-aistimukset) ovat harvinaisia.   Jopa puolet potilaista ei tunnista omaa masentuneisuuttaan. He eivät koe itseään masentuneeksi, vaikka oireita, kuten energian menetystä ja erilaisia kehon oireita esiintyykin. Masennusjaksoilla on taipumusta pidentyä ja vaikeutua iän lisääntyessä.  Lääketieteellisiin, somaattisiin kehon sairauksiin saattaa liittyä masentuneisuutta. Syöpiin liittyy tyypillisesti masennusta. Haimasyöpä saattaa jopa oireilla ensin masentuneisuutena. Muita sairauksia, joihin tyypillisesti liittyy masentuneisuutta ovat munuaissairaudet, sydän-  ja verenkiertoelinten sairaudet, eri tulehdustaudit, kuten keuhkokuume, influenssa, mononukleoosi ja AIDS.   Joihinkin puutostiloihin, esimerkiksi yksipuolisesta ruokavaliosta johtuen, saattaa liittyä masentuneisuutta. Tyypillinen somaattinen sairaustila, josta masentuneisuus saattaa johtua on kilpirauhasen toimintahäiriöt, joko vajaa- tai liikatoimintana. Jotkut lääkeaineet sinällään voivat myös aiheuttaa masentuneisuutta. Tällaisia lääkeaineryhmiä ovat esimerkiksi tietyt verenpainelääkkeet ja hormonivalmisteet.  Monien psykiatristen häiriötilojen rinnalla saattaa esiintyä masentuneisuutta. Mikäli voidaan diagnosoida kaksi tai useampia häiriötiloja samanaikaisesti, puhutaan niin sanotusta ko-morbiditeetista. Tiettyjen lääkkeiden ja alkoholin väärinkäyttöön liittyy usein masentuneisuutta, erityisesti vieroitusoireena. Samoin stimuloivien lääkeaineiden käyttöön ja niistä vieroitusoireena esiintyy usein masentuneisuutta. Ahdistuneisuushäiriöt sinällään esiintyvät usein yhtä aikaa masennustilojen kanssa. On hyvin tyypillistä, että vakavaan masennustilaan sinällään liittyy jopa tuskaista ahdistuneisuutta. Skitsofreniaan liittyy tyypillisesti myöskin masennusoireilua. Muita häiriötiloja, joihin olennaisesti liittyy masentuneisuutta ovat eri syömishäiriöt, kuten anoreksia (laihuushäiriö), binge eating disorder (BED eli ahmimishäiriö ilman oksentelua) sekä bulimia (ahmimishäiriö, johon liittyy oksentelua). Vakava-asteinen masentuneisuus on suhteellisen yleistä. Elämänsä aikana noin 10 prosenttia miehistä kokee ainakin yhden vaikean masennusjakson ja naisista jopa 15 - 20 prosenttia sairastaa elämänsä aikana vaikeaa masentuneisuutta.  Masennustilan hoito  Nykyään on olemassa hyvin tehokkaita ja turvallisia masennuslääkkeitä. Perinteisesti masennuksen hoitoon on käytetty niin sanottuja trisyklisiä masennuslääkkeitä, kuten amitriptyliini, imipramiini, klomipramiini, desipramiini tai doksepiini. Jokaisella lääkkeellä on omia erityispiirteitään, joiden perusteella hoitava lääkäri valitsee sopivan lääkkeen. Jotkut näistä auttavat enemmän unettomuuteen, ollen luonteeltaan väsyttäviä, jotkut ovat taas enemmän aktivoivia ja siinä mielessä suorastaan piristäviä luonteeltaan. Joitain näistä käytetään myöskin niin sanotun pakko-oireisen häiriön eli pakkoneuroosin hoitoon. Joitain näistä käytetään paniikkihäiriön hoitoon. Lisäksi tiettyjä näistä lääkeaineista on käytetty myöskin anoreksian ja bulimian hoitoon.   Viime vuosina on paljon puhuttu ns. ”onnenpillereistä”. Näillä tarkoitetaan serotoniini-välittäjäaineen takaisinottoa estäviä mielialalääkkeitä. Tällä tarkoitetaan sitä, että nämä lääkkeet estävät hermosoluvälitilasta serotoniinin takaisinottoa soluun, jolloin serotoniini jää vaikuttamaan pidemmäksi aikaa keskushermostossa. Nämä uudemmat masennuslääkkeet ovat turvallisempia kuin vanhemmat trisykliset, perinteiset masennuslääkkeet. Tämän takia serotoniinilääkkeiden käyttö on lisääntynyt huomattavasti. Masennuksen lääkehoito on parantunut, kun yleislääkäritkin uskaltavat paremmin ja riittävän tehokkailla annoksilla hoitaa potilaitaan. Onnenpilleri-käsitys perustunee paljolti siihen, että joskus jopa vuosia kestänyt masennustila saadaan hoidettua. Ihminen on usein jo tottunut masennustilaansa. Ihminen kokee ihmeenä sen, että hänen ei enää tarvitsekaan kärsiä masennustilasta vaan hän tulee onnelliseksi, toimivaksi yksilöksi.  Tyypillisesti masennustilan oireiluun liittyy mielialan lasku ja kyvyttömyys tuntea iloa mistään aiemmista nautinnoista. Ihmisen toimintakyky rajoittuu usein huomattavassa määrin. Ihminen saattaa syyttää itseään omasta tilastaan ja hän alkaa eristäytyä esimerkiksi sosiaalisista suhteista. Tällöin  masennuslääkkeillä, "onnenpillereillä",  saadaan ihminen takaisin toimivaksi ja nauttivaksi yksilöksi, palautettua sosiaalisiin suhteisiin. Ympäristökin saattaa kokea ihmeenä positiivisen muutoksen ystävänsä käytöksessä.  Tyypillisiä serotoniinin takaisinoton estäjälääkkeitä ovat fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami ja essitalopraami.  MAO-inhibiittoreilla (monoamiinioksidaasi-inhibiittoreilla) voidaan lisätä hermosolujen välittäjäaineiden vaikutusta siten, että estetään välittäjäaineiden (serotoniini, noradrenaliini ja dopamiini) hajoamista hermosolujen välitilassa eli niinsanotussa synapsissa. Aiemmin markkinoilla oli nialamidi, mutta tähän lääkkeeseen liittyi tiettyjä ongelmia ja sitä täytyi käyttää varoen. Nykyään markkinoilla on turvallisempi MAO-inhibiittori, moklobemidi. Apua voidaan saada paitsi vakava-asteiseen masennustilaan, myöskin niin sanottuun atyyppiseen masennustilaan, jossa tietyt oireet ovat tavanomaisesta masennustilasta poikkeavia. Tällainen masennuspotilas esimerkiksi syö paljon ja nukkuu paljon, päinvastoin kuin tavanomainen masennuspotilas. MAO-inhibiittoreista on saatu apua myös paniikkihäiriöön, syömishäiriöihin sekä kipuhäiriöihin.  Uudempia masennuslääkkeitä markkinoilla ovat modernit serotoniiniin ja noradrelaniiniin vaikuttavat lääkeaineet, kuten venlafaksiini, joka estää serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa soluvälitilasta hermosoluun. Mirtatsepiini vaikuttaa serotoniini- ja noradrenaliinivälitystoimintaan hermosolussa reseptorien kautta.   Masennuslääkkeistä trisyklisiä pidetään peruslääkkeinä, koska ne ovat taloudellisesti edullisempia kuin uudemmat lääkkeet. Kuitenkin uudet masennuslääkkeet ovat turvallisempia ja yksinkertaisempia käyttää. Niiden sivuvaikutukset ovat vähäisempiä kuin vanhoilla trisyklisillä masennuslääkkeillä. Tämän takia ne ovat vallanneet masennuslääkemarkkinoita ja niiden käyttö on ollut kasvussa. Eri masennuslääkkeillä on jonkin verran erilaiset sivuvaikutukset. Joku henkilö sietää paremmin toista masennuslääkettä kuin toista, jonka takia ajoittain joudutaan vaihtamaan lääkettä paitsi sivuvaikutusten takia, myöskin sen takia, että joskus tietty lääke ei auta.  Paitsi sivuvaikutukset, masennuslääkkeiden ongelmana on se, että vaikutus alkaa hitaasti, yleisimmin kahden - neljän viikon kuluessa. Jos vaikutusta ei tavanomaisella hoitoannoksella saada, nostetaan lääkeannosta vähitellen tarpeen mukaan. Terapiaresistentillä masennuksella tarkoitetaan sitä, että tavanomainen masennuslääkitys ei enää auta. Tällöin joudutaan käyttämään esimerkiksi kahta tai useampaa masennuslääkettä rinnakkain tai laittamaan masennuslääkkeen rinnalle toinen lääkeaine, joka tehostaa masennuslääkkeen vaikutusta. Masennuslääkkeeseen voidaan liittää esimerkiksi litium-lääkitys, erityisesti, jos potilaalla on taipumusta vahvaan mielialaheilahteluun. Psykoottistasoisissa, erittäin vaikea-asteisissa masennustiloissa, joissa ihmisen oma todellisuuden arviointikyky alkaa olla häiriintynyt, voidaan masennuslääkkeen rinnalle hoidon alkuvaiheessa laittaa antipsykoottinen lääkeaine.  Tyypillisiä sivuvaikutuksia masennuslääkkeillä ovat esimerkiksi väsyttävä vaikutus, antikolinergiset vaikutukset sekä sydän- ja verenkiertoelimistöön suuntautuvat sivuvaikutukset, kuten ortostaattinen hypotensio, eli verenpaineen lasku nopeasti ylös noustessa. Tämä ilmenee huimauksena ja jopa "silmissä mustenemisena". Masennuslääkkeet saattavat aiheuttaa painonnousua ja myöskin seksuaalisen halun ja kyvyn heikkenemistä. Aktivoivilla masennuslääkkeillä sivuvaikutuksena alkuvaiheessa saattaa esiintyä lisäksi unettomuutta.  Erittäin vaikeissa, hoitoresistenteissä masennustiloissa voidaan potilaalle suositella sähköstimulaatiohoitoa. Sähköhoidolla saadaan joskus erittäin nopeakin vaste, masennustilan lieventyessä nopeasti. Koettuaan tämän, jotkut potilaat pyytävät itse aktiivisesti sähköhoitoa. Tämä hoitomuoto on erityisen suositeltava psykoottistasoisessa masennuksessa.  Vakavan masennustilan hoito  Sähköstimulaatiohoitoa käytetään erityisesti tilanteissa, jolloin masennustila on niin vaikea, että potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt eli hän on psykoottistasoisesti sairas. Toinen syy turvautua erittäin tehokkaaseen hoitoon on se, jos potilas vakavasti suunnittelee itsemurhaa masennustilaansa liittyen.  Nykyään sähköstimulaatiohoito annetaan lyhytaikaisessa nukutuksessa. Paikalla on anestesiologian erikoislääkäri, joka valvoo omasta puolestaan hoitoa ja sen onnistumista. Potilaan ollessa nukutettuna hoitotoimenpiteen aikana, hän ei muista hoidosta mitään, vaan hän herää kuin mistä tahansa lyhytkestoisesta nukutuksesta.   Sähköstimulaatiohoitoa voidaan antaa joko molemmilta puolilta päähän tai sitten vain toiselle puolelle. Kummankin hoitomuodon kohdalla on tiettyjä etuja mutta myöskin mahdollisia haittoja. Hoitomuodon valinnan tekee hoitava lääkäri. Annettaessa sähköstimulaatiohoitoa vain toiselle puolelle, hoidon teho on mahdollisesti jonkin verran heikompi. Toisaalta on myös odotettavissa vähemmän sivuvaikutuksia, kuten tilapäistä muistin heikentymistä sähköhoidon antamisen jälkeen. Yleensä hoito annetaan joka toinen päivä. Tavanomainen hoitokertojen määrä on noin kymmenen kertaa. Sähköhoidon jälkeen on hoidon tehon ylläpitämiseksi tarpeen yleensä antaa masennuslääkitystä ja mahdollisesti toistaa sähköhoito ns. ylläpitohoitona esimerkiksi kuukausittain.   Sähköhoidolle on hyvin vähän mitään ehdottomia vasta-aiheita. Yksi tällainen on kallon sisäisen paineen nousu esimerkiksi kasvaimen takia.  Masennustilan hoidossa, erityisesti jos masennustilaa laukaisevina ja ylläpitävinä tekijöinä on erilaisia elämäntilannevaikeuksia, on syytä ohjata potilas myös psykoterapiaan. Psykoterapian menetelminä voidaan käyttää interpersonaalista psykoterapiaa, perheterapiaa, käyttäytymisterapiaa, kognitiivista terapiaa. Kognitiivisessa psykoterapiassa  potilas pyritään saamaan ymmärtämään ja hallitsemaan omaa tilaansa ja siihen liittyviä tekijöitä älyllisen ymmärtämisen kautta sekä saada potilas muuttamaan vääristyneitä ajattelumalleja itseään ja omaa tilaansa koskien. Haluttaessa ymmärtää elämää laajemmin, esimerkiksi lapsuudesta lähtien kasaantuneita, masennustilaan mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä, voidaan turvautua intensiiviseen psykoanalyyttiseen psykoterapiaan. Tässä lisätään ihmisen ymmärtämystä itseä ja omia reaktiotapoja kohtaan, jota kautta ihminen oppii hallitsemaan paremmin itseään, käyttäytymistään ja myös tunteitaan.  Masennuksen hoidossa pyritään yleensä yhdistämään biologiset hoitomuodot, kuten lääkehoito psykoterapeuttisiin hoitomuotoihin. Näin saadaan parempia ja myöskin kestävämpiä hoitotuloksia aikaan masennuksen hoidossa. Masennustila ei niin nopeasti ja helposti uusiudu, vaikka ihminen joutuisikin kokemaan vastaavia stressitekijöitä, jotka alunperin ovat laukaisseet masennustilan.  Masennustila hoitamattomana saattaa kestää jopa vuoden. Eräänä ongelmana masennustilojen hoidossa on se, että vain joka neljäs masennuksesta kärsivä hakee sairauteensa hoitoa. Kuitenkin 75 prosenttia vakavasta masennustilasta kärsivistä potilaista on hyvin autettavissa. Vakavasta masennustilasta kärsivistä potilaista noin 10-15 prosenttia tekee itsemurhan, koska he kokevat tilansa liian tuskallisena ja vaikeana. Joskus masennustilaan liittyy niin vahvoja toivottomuuden tunteita, ettei masentunut potilas edes usko, että kukaan voisi häntä enää auttaa, jonka takia hoitoon hakeutuminenkin usein jää tekemättä.  Masennustila saattaa olla joskus niin lamaavaa, ettei ihminen jaksa tehdä syvimmässä vaiheessa edes itsemurhaa. Kun ihminen alkaa  saada jonkin verran lisää energiaa riski itsemurhan tekemiseen saattaa kasvaa, ennen kuin potilas todella alkaa tuntea oloaan paremmaksi ja saada helpotusta tuskaiseen masennustilaansa.   Masennus kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä  Kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan sitä, että ihmisen mieliala vaihtelee syvästä masennuksesta liialliseen vauhdikkuuteen ja liialliseen energisyyteen, jolloin ihminen kokee pystyvänsä vaikka mihin, epärealistisella tasolla.   Usein maanis-depressiivinen kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa masennusjaksolla, mutta maanisetkin jaksot alkavat yleensä ennen 30 ikävuotta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennustila vastaa vakavaa masennustilaa luonteeltaan ja oireiltaan.  Joskus masennustilan hoidossa käytetyt masennuslääkkeet saattavat maniaan herkillä ihmisillä laukaista manian, jonka takia on tärkeä tietää, jos henkilöllä on aiemmin ollut myös maanisia jaksoja.  Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä, bipolaarihäiriössä on tutkimuksissa todettu olevan vahva perinnöllinen alttius sairastua, mikäli suvussa kyseistä sairautta on esiintynyt. Jos kyseessä on niin sanotusti saman munaiset kaksoset, joilla on sama geeniperimä, toisen kaksosista sairastuessa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön toisellakin kaksosella on noin 80 prosentin riski saada sama sairaus. Jos lapsen molemmilla vanhemmilla on todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö, lapsella on noin 60 prosentin riski sairastua samaan sairauteen. Jos vain yhdellä lähisukulaisella, kuten isällä tai veljellä on kaksisuuntainen mielialahäiriö, lähiomaisella samassa perheessä on 25 prosentin riski saada sama sairaus. Normaaliväestössä riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on vain noin 1 prosentin luokkaa.   Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennuksen hoito   Perinteinen hoitomuoto kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on litium, luonnon alkuaine. Lääkehoidossa pyritään tiettyyn veripitoisuuteen, jonka takia säännölliset verikokeet ovat tarpeen. Ennen hoidon aloittamista on myöskin tarpeen suorittaa perusteellinen terveydentilan tutkimus, johon liittyy laboratoriokokeita.  Litium tasaa mielialaa, mielialan heilahteluja, erityisesti tasaten maanisuutta. Toisaalta litium tasaa käyttäytymistä, lievittäen esimerkiksi aggressiivista käyttäytymistä. Litiumia käytetään myös joskus masennuslääkkeiden rinnalla masennusvaiheessa turvaamaan sen, ettei hoidon seurauksena tilanne kääntyisi maanisuudeksi.  Nykyään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon käytetään myös niin sanottuja epilepsia-lääkkeitä, kuten karbamatsepiinia, valproaattia tai lamotrigiinia.   Dystymia, pitkäaikainen masennus  Lievemmässä, pitkäkestoisessa masennustilassa, dystymiassa on kyse siitä, että potilas kärsii pitkään kestäneestä lieväasteisesta masentuneisuudesta. Tällöin oireilussa on vastaavaa oirehdintaa kuin vakavassa masennustilassa, mutta lievempiasteisena. Ihmisen toimintakyky heikentyy sen takia, ettei häntä huvita mikään, kokien itsensä energittömäksi ja saamattomaksi. Henkilö ei pysty tuntemaan normaalilla tavalla iloa tai nautintoa.  Syklotymia – mielialan heilahteluhäiriö  Lievässä mielialan heilahteluhäiriössä on kyse siitä, että henkilö, joka on aiemmin ollut hiljainen ja jonkin verran allapäin oleva, muuttuu tavanomaista energisemmäksi ja optimistisemmaksi, niin sanotusti hypomaaniseksi.  Dystymiassa lievä masentuneisuus on lähes jatkuvaa kun taas syklotymiassa, lievässä mielialan heilahteluhäiriössä vaihtelevat ylienergisyyden, hypomaanisuuden ja lievän masentuneisuuden jaksot vuorotellen.  Molemmissa häiriöissä tyypillisesti oireilua on kestänyt vähintään kahden vuoden ajan.  Masentuneisuus sinänsä on aivan normaalia ja tyypillistä, jos ihminen joutuu kokemaan elämässään vahvoja menetyksiä, kuten läheisen omaisen kuoleman. Tähän liittyy niin sanottu normaali surutyö. Tällöin on osoitettavissa selvä stressitekijä, joka laukaisee mielialamuutoksen.   Joskus vakavaan masennustilaan liittyy joko edeltävänä tai jälkeen pitkittynyttä lievempää mielialan laskua, jolloin puhutaan niin sanotusta kaksoismasennuksesta. Dystymia saattaa olla eräänlainen jäännöstila vakavasta masennustilajaksosta.  Väestössä lievää, pitkäkestoista masennusta, dystymiaa esiintyy noin 3 - 5 prosentilla väestöstä. Lieväasteista mielialan aaltoiluhäiriötä, eli syklotymiaa esiintyy vain noin 1 prosentilla väestöstä.  Noin puolella dystymiapotilaista häiriö alkaa ennen 25 ikävuoden ikää, yleensä 15 - 25-vuotiaana.  Dystymia on noin 2 - 3 kertaa yleisempää naisilla kuin miehillä, mutta syklotymiaa esiintyy yhtä paljon molemmilla sukupuolilla.  Dystymiaa, pitkäkestoista masentuneisuutta laukaisevina tekijöinä saattaa olla esimerkiksi läheisen omaisen menettäminen tai myöskin jokin krooninen lääketieteellinen, somaattinen sairaustila.  Lievään masennustilaan voidaan käyttää lääkehoitoa, mutta se reagoi yleensä hyvin myöskin psykoterapioihin kuten kognitiiviseen terapiaan, jolla pyritään auttamaan ihmistä käsittelemään omia vaikeita elämäntilannetekijöitään, esimerkiksi rajatussa, ennalta sovitussa käyntimäärässä, kuten 20 viikkoa kestävässä hoidossa. Ihmiselle pyritään antamaan keinoja sopeutua ja selviytyä vaikeista elämäntilanteista oppia voittamaan ne.  Syklotymisessä häiriössä lääkehoitona käytetään vastaavia lääkeaineita kuin varsinaisessa kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä, bipolaarihäiriössä.  Dystyymisestä häiriöstä kärsiville noin 20 prosentille kehittyy vakava-asteinen masennustila. Toisaalta noin 20 prosentille dystymiapotilaista kehittyy kaksisuuntainen mielialahäiriö. Syklotyyminen, mielialan heilahteluhäiriö saattaa joillekin olla tila, joka kestää läpi elämän ja siinä mielessä on tärkeätä esimerkiksi psykoterapeuttisin keinoin vahvistaa ihmistä ja opettaa häntä selviytymään häiriönsä kanssa. Hannu Naukkarinen LKT, Dos. Psykiatria -------- takaisin