STRESSAANTUNUT VAI MASENTUNUT? Stressillä viitataan etupäässä haitalliseen stressiin, joka pitkään jatkuessaan ja omiin voima-varoihin nähden liiallisena lisää monenlaista sairastumisen riskiä. Yksi keskeinen seuraus pitkäaikaisesta kuormittumisesta voi olla masennustila. Masennus sanalla voidaan viitata alakuloisuuden tai surumielisyyden tunteeseen, alavireiseen mielialaan tai sairaalloiseen, kliiniseen masennustilaan. Tunteen, mielialan tai kliinisen masennuksen väliset rajat eivät ole tarkkoja ja varsinainen sairausdiagnoosi tehdään oireiden lukumäärän ja toimintakyvyn perusteella. Mitä stressi on? Stressi voidaan määritellä yksilön tasapainoa häiritsevien tekijöiden aiheuttamaksi paineeksi. Erilaiset yksilöön kohdistuvat vaatimukset ja haasteet, joko biologiset tai psyykkiset, voidaan määritellä stressitekijöiksi. Stressitutkimuksen isä Hans Selye teki tutkimusalaa tunnetuksi 1950-luvulla kuvaamalla vaiheittain etenevän yleisen sopeutumisoireyhtymän. Alun hälytysvaiheessa elimistön vireystila nousee ja puolustusvasteet aktivoituvat ympäristön tuottamaan haasteen vuoksi. Kuormituksen jatkuessa seuraa vastustusvaihe, jolloin elimistö yrittää lisätä sopeutumisvasteitaan, mutta samanaikaisesti herkistyy muille stressitekijöille. Lopulta kuormituksen jatkuessa pitkään tai elimistön altistuessa myös muille tekijöille seuraa väsymysvaihe, joka edelleen johtaa varsinaisen sairauden puhkeamiseen. Sairastumisalttiutta muokkaavat perintötekijät, elämäntavat, persoonallisuus sekä sosiaaliset ja psykologiset suojaavat tekijät, minkä vuoksi sopeutuminen stressiin on varsin erilaista eri yksilöillä. Stressin sietokykyyn vaikuttaa monenlaisia tekijöitä kuten persoonallisuus, muilta saatu tuki ja stressin sopivuus olosuhteisiin sekä sopeutumiskeinoihin nähden. Haasteiden puute voimavaroihin nähden tuottaa pitkästymistä ja liialliset haasteet ahdistusta. Tyydyttävät kokemukset eivät ole niinkään yhteydessä stressin puutteeseen, vaan siihen, että haasteet ja voimavarat ovat asianmukaisessa tasapainossa. Esimerkiksi antoisa työ tai urheilusuoritus saattaa johtaa siihen, että asianomainen unohtaa olevansa nälkäinen jatkaen ponnisteluja sinnikkäästi tyydytystä tuntien. Mitä mielenterveys ja sen häiriö ovat? Mielenterveys koostuu kyvyistä sopeutua, voimavaroista ja sinnikkyydestä, joilla yksilö voi suojautua ja pärjätä erilaisten haasteiden edessä. Uskomukset kyvystä vaikuttaa tulevaisuuteen, oma sitoutuminen ja aktiviteetti sekä kyky nähdä muutokset haasteina uhkien sijaan ovat olennainen osa sinnikkyyttä. Monet kyvyistä ja taidoista kehittyvät lapsuuden aikana perimän ja kokemusten muovaamina. Sairaalloinen masennustila rajoittaa yksilön vapaata valintaa ja estää häntä saavuttamasta omia tavoitteitaan. Stressireaktion laukaisevan tekijän luonteesta ei voi suoraan päätellä sitä, onko reaktio tai seuraus mahdollisesti ”terve” tai ”sairas”. Sairaalloisuus arvioidaan toimintakyvyn muutoksen, reaktion ilmenemistavan sekä oireilun keston perusteella. Kliinistä masennusta voi olla vaikea erottaa surureaktiosta. Äkillinen menetys saa aikaan psyykkisen tilan, johon liittyy huonovointisuutta, ruokahalun laskua, ärtyisyyttä, unihäiriöitä, jännittyneisyyden tunnetta ja ahdistusta, nautintakyvyn menetystä ja seksuaalisen halun vähentymistä. Tällainen tila tai lievempi surureaktio eroaa masennuksesta siten, että asianomainen ei koe itseään sairaaksi eikä oireilu vaikuta kattavasti toimintakykyyn – tai jos vaikuttaa, niin väliaikaisesti – tapahtuman ja reaktion välinen yhteys koetaan mielekkääksi. Surematon suru voi sairastuttaa eikä suru etene kaikilla samalla tavalla, sillä reaktiot ovat yksilöllisiä. Läheisen menetys on yksi merkittävistä masennustilaa laukaisevista tekijöistä. Surua kutsutaan komplisoituneeksi, jos mm. vaikeus uskoa läheisen kuolemaa todeksi jatkuu yli kuusi kuukautta. Vajaa viidennes läheisensä menettäneistä kärsii komplisoituneesta eli vaikeutuneesta surureaktiosta. Vaikean menetyksen tai itseä loukkaavan tapahtuman jälkeinen tila ei ole aina surusta, sillä syvän tunteen kokeminen voi estyä sen ahdistavuuden vuoksi. Tämänkaltainen tilanne vaikuttaa useimmiten tavanomaista surua voimakkaammin toimintakykyyn. Aiheuttaako stressi masennusta? Sairausluokitusjärjestelmämme (WHO: ICD-10) määrittelee akuutin stressireaktion tilaksi, johon kuuluu mm. masennusta, ahdistusta, vihaa, epätoivoa, yliaktiivisuutta tai vetäytymistä. Tila seuraa joko välittömästi tai hyvin pian stressitekijän ilmaantumisen jälkeen, ja oireilu lievittyy yleensä kolmessa päivässä. Mikäli asianomaisella on ollut psykiatrista oireilua tai aiempi psykiatrinen sairaus, stressireaktion diagnoosi ei tule kyseeseen. Stressin yhteyttä masennukseen on tutkittu selvittämällä etenkin elämäntapahtumien ja masennuksen välistä yhteyttä. Elämäntapahtumaksi määritellään kuormittava elämänmuutos tai tapahtuma, joka edellyttää yksilön sopeutumista uuteen tilanteeseen (esimerkkejä varten katso Taulu 1.). Elämäntapahtumat eivät yksinään riitä selittämään sairastumista masennukseen, mutta rasituksen pitkä kesto, luottamuksellisen ihmissuhteen puuttuminen, ja muut stressiä lisäävät tekijät yhdessä johtavat masennukseen. Elämäntapahtumien on todettu lisäävän masennuksen riskiä jopa 10-kertaiseksi. Naiset näyttävät olevan miehiä haavoittuvaisempia elämäntapahtumille ainakin osittain siitä syystä, että naiset tukevat miehiä enemmän läheisiään ja altistuvat siten stressille enemmän. Elämäntapahtuman jälkeen masennusoireita ilmenee noin joka neljännellä, mutta vain joka kymmenennelle kehittyy varsinainen masennustila. Itsestä riippumattomat elämäntapahtumat ennustavat masennusta omasta toiminnasta riippuvaisia tapahtumia paremmin. Elämäntapahtumien määrä ja voimakkuus edelleen lisäävät masennusriskiä. Myös tapahtuman luonteella on merkitystä, sillä masennus on todennäköisempää, jos tapahtuma on koettu nöyryyttäväksi, on ollut luonteeltaan menetys tai asianomainen on sen seurauksena kokenut ajautuneensa umpikujaan. Ensimmäisen masennustilan jälkeen vähäisemmätkin kuormituksen aiheet voivat johtaa oireitten voimistumiseen tai uudelleen sairastumiseen. Masennuksessa oireitten lievittyminen tapahtuu toimintakyvyn lievittymistä nopeammin ja usein tilan jäännösoireet haittaavat etenkin sosiaalisien suhteiden ylläpitoa mikä puolestaan haittaa myöhempien vaikeuksien voittamista ja näin masennustila saattaa pitkittyä. Toisaalta toipumisvaiheessa koetut positiiviset, stressiä neutraloivat tapahtumat, kuten avioeron jälkeinen uusi seurustelusuhde voivat jouduttaa toipumista. Pitkäaikaiset vaikeudet ennustavat masennustilaa paremmin kuin tuoreet elämäntapahtumat. Vaikean tilanteen jatkuminen pitkään merkitsee useimmiten sitä, että asianomaisen sopeutumiskeinot ja ongelmanratkaisutaidot ovat pettäneet, jolloin tilanne koetaan hallitsemattomaksi. Pitkittynyt stressi johtaa myös mielialan laskuun, joka saattaa edelleen voimistaa uusien elämänmuutosten seuraamuksia. Pitkäaikaisten vaikeuksien ja tuoreiden elämäntapahtuminen samanaikaisuus lisää entisestään masennusriskiä, etenkin jos tuore tapahtuma ja pitkään jatkunut tilanne ovat vuorovaikutuksessa. Mikäli leski menettää ainoan hyvän ystävänsä, on menetyksen merkitys erilainen kuin edelleen aviossa elävällä. Elämäntapahtumat ja persoonallisuus Persoonallisuus näyttää olevan keskeinen reaktion ennustetta muokkaava asia elämäntapahtumien, stressin ja masennuksen välillä. Suurin osa ihmisistä kykenee sietämään ja pärjäämään sinnikkäästi vastoinkäymisissä, ja mikäli ajankohtainen kuormitus haittaa ammatillista tai muuta toimintakykyä, jää tämä muutos lyhytaikaiseksi. Osalla sopeutuminen ja itsen suojelu on vakavasti voimavaroja koettelevaa tai ylipääsemättömän vaikeaa. Elämäntapahtuma saattaa johtaa lamaantumiseen ja uupumiseen tai masennustilan kehittymiseen. Tietyn tyyppiset persoonallisuudenpiirteet altistavat, sillä esimerkiksi suuri läheisten ihmissuhteiden tarve lisää masennusriskiä etenkin menetysten jälkeen. Eri ihmiset arvioivat ihmissuhteiden merkitystä eri tavoilla, ja kyky solmia luottamuksellisia ihmissuhteita on yhteydessä sekä opittuihin sosiaalisiin taitoihin että ulospäin suuntautuneisuuteen. Hoidon tarve Terveyteen liittyvät tiedot, aiemmat kokemukset hoidosta, arvioidut edut ja haitat sekä monet henkilökohtaiset käsitykset vaikuttavat arvioon omasta tilasta ja siihen liittyvästä avun tarpeesta. Saattaa olla vaikeaa tunnistaa, milloin oma tilanne on sellainen, että apua olisi aiheellista hakea. Käsitykset siitä, mitä mielenterveys on, vaikuttavat mielenterveydentilan arvioon ja terveyskäyttäytymiseen. Lisäksi korkea koulutustaso, taloudelliset esteet, tilan leimaavuus, sukupuoli, ikä ja masennuksen piirteet vaikuttavat avun hakemiseen. Suuri osa psykiatrisista häiriöistä kärsivistä on hoidon ulkopuolella tai riittämättömässä hoidossa. Kliinistä depressiota poteviksi todetuista vain puolet kokee hoidon tarvetta. Masennukseen usein liittyvät ja varhain alkavat ajattelutoimintojen häiriöt saattavat osaltaan selittää hoitoon hakeutumisen viivästymistä. Vain joka toinen masennuksesta kärsivä kertoo oireistaan terveydenhuollon ammattilaiselle. Havaitsematta jäävästä masennusoireilusta suurin osa ei ole pitkäaikaista, mutta hoidosta poisjäävissä on enemmän vaikeasti oireilevia ja sellaisia, joiden sosiaalinen tuki on vähäistä. Mikään yksittäinen tekijä, diagnoosi mukaan lukien, ei ole ehdoton mielenterveyspalvelun tarpeen määre. Kliinikko arvioi avun tarvetta eri tavalla kuin asianomainen itse. Avun tarpeen kiireellisyys on ennen kaikkea yhteydessä kuormittuneisuuteen pikemmin kuin diagnoosiin. Masennus ja avun tarpeen kokemus Stressi tai masennus kiteytyy sosiaalisten ja henkilökohtaisten vaikeuksien ympärille. Masentuneen ongelma on se, että hän kokee läheisyyden tarvetta hetkenä, jolloin hän on menettänyt yhteyden toisiin. Ennen avun hakemista stressistä tai masennuksesta kärsivä kokee jäsentymättömiä tunteita ja riittämättömyyttä. Masentunut saattaa kokea, ettei hänellä ole kokemusta jäsentävää sanastoa; hän on epävarma ongelmansa luonteesta ja kokee ahdistusta kyvyttömyydestään hallita itselle vieraalta tuntuvaa käytöstä. Siirtymistä avun tarpeen kokemisesta käytännön toimintaan edeltää kokemus siitä, että ”jotain on todella vialla” sekä sisäisen kynnyksen ylittäminen, sillä oman avuttomuuden tunnistaminen voi herättää häpeää. Henkilö saattaa pelätä, että avun vastaanottaminen itse asiassa syventää omaa hallinnan menetyksen kokemusta. Siinä missä stressiä kokevan potilaan hoito usein jää lyhyeksi, merkitsee masennus siitä kärsivälle syvällisempää muutosta omassa kokemuksessa ja uuden ”paremmin toimivan” minän rakentamista. Jyrki Korkeila Psykiatrian dosentti Professori mvs. Psykiatrian oppiaine Turun Yliopisto Turun Psykiatria Kunnallissairaalantie 20 20700 Turku Taulu 1. Masennustilan riskiä lisääviä elämänmuutoksia Elämäntapahtuma Kuormituspisteet (maksimi = 100) Puolison tai lapsen kuolema Avioero Asumusero Vankeustuomio Läheisen perheenjäsenen kuolema Vammautuminen tai sairastuminen Avioliiton solmiminen Työstä irtisanominen Avioristiriitojen sovittaminen Eläkkeelle jääminen Perheen jäsenen terveydentilan muutos Raskaus Vaikeudet seksielämässä Uusi perheenjäsen Työpaikan tai tehtävien muutos 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 -------- takaisin